La primera guía de práctica clínica (GPC) de la Academia Americana de Pediatría sobre la evaluación y el tratamiento de la obesidad pediátrica, destaca los enfoques basados en evidencia que los pediatras pueden usar para tratar a niños y adolescentes de manera efectiva y segura, recomienda cuidados intensivos tempranos que se centren en el «niño completo».

La obesidad es una de las enfermedades crónicas más comunes que enfrentan los niños y adolescentes. Más de 14,4 millones de jóvenes de EE. UU. se ven afectados por la obesidad, que se asocia con importantes consecuencias médicas y emocionales tempranas y tardías.

La publicación de la GPC y los documentos relacionados sigue un extenso proceso de revisión y desarrollo de literatura que produjo 13 declaraciones de acción clave y 11 recomendaciones de consenso.

Enfermedad crónica compleja

La GPC refleja un enfoque de “niño completo”. Las secciones sobre factores de riesgo y evaluación reconocen las múltiples influencias que pueden conducir al exceso de peso e influir en los esfuerzos de tratamiento. Además de los factores de riesgo individuales y familiares, las desigualdades estructurales y contextuales más amplias no solo contribuyen al riesgo de obesidad sino que también impiden el éxito del tratamiento. La probabilidad de que un niño o adolescente con obesidad se convierta en un adulto con obesidad es significativa. Por lo tanto, se recomienda un enfoque del curso de la vida, que incluya la detección temprana y el tratamiento longitudinal en el hogar médico con monitoreo continuo de la aparición y el empeoramiento de las comorbilidades.

Evaluación comprensiva

La sección de evaluación incluye estrategias de comunicación de apoyo y no estigmatizantes para guiar las discusiones sobre la obesidad con niños, adolescentes y familias. La sección también detalla un enfoque inicial recomendado que incluye un historial médico, de medicamentos y social completo, detección de determinantes sociales de la salud, evaluación de la salud mental, detección de trastornos alimentarios y determinación de la preparación para el cambio, así como un examen físico.

Se brinda orientación basada en la edad para la evaluación inicial de comorbilidades comunes, como trastornos del metabolismo de la glucosa, dislipidemias y enzimas hepáticas elevadas. También se brindan recomendaciones para la evaluación de seguimiento y el manejo inicial de estas y muchas otras comorbilidades, con el reconocimiento de que tratar la obesidad es tratar sus comorbilidades.

Tratar temprano, de forma intensiva

La evidencia respalda que el tratamiento de la obesidad es seguro y efectivo. No hay evidencia de un enfoque de espera vigilante; por lo tanto, los pediatras y otros profesionales de la salud pediátrica (PHCP, por sus siglas en inglés) deben ofrecer opciones de tratamiento temprano y con la mayor intensidad disponible. La GPC recomienda utilizar los principios del hogar médico y el modelo de cuidados crónicos con un enfoque de entrevista motivacional.

El tratamiento intensivo de salud, comportamiento y estilo de vida (IHBLT, por sus siglas en inglés) es una estrategia fundamental basada en evidencia para niños de 6 años en adelante, con apoyo de nutrición, actividad física y cambio de comportamiento. Al menos 26 horas de tratamiento multicomponente basado en la familia, cara a cara, durante tres a 12 meses se asocia con resultados de salud clínicamente significativos. La evidencia de esta modalidad de tratamiento en niños de 2 a 5 años es más limitada. Independientemente de la edad, cuanto mayor sea el número de horas de contacto, mayor será el efecto del tratamiento.

Cuando un programa IHBLT no está disponible, los pediatras y otros PHCP deben proporcionar el programa más intensivo posible, asociándose con nutricionistas dietistas registrados, profesionales de salud conductual y ejercicio y programas comunitarios.

La farmacoterapia para la pérdida de peso es una estrategia de tratamiento más nueva y prometedora. Se recomienda como complemento de IHBLT en adolescentes que necesitan tratamiento adicional y puede estar indicado en niños más pequeños con obesidad severa y comorbilidades. Se discuten los mecanismos de acción de los medicamentos, las indicaciones y los posibles efectos adversos.

A los adolescentes con obesidad severa se les debe ofrecer la derivación para evaluación para cirugía metabólica y bariátrica a un centro de cirugía metabólica y bariátrica pediátrica integral, multidisciplinario, local o regional. Tanto el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux como la gastrectomía en manga vertical dan como resultado una pérdida de peso significativa y sostenida, así como mejoras y/o resolución de comorbilidades.

Se debe ofrecer el mismo tratamiento intensivo de comportamiento de salud y estilo de vida, farmacoterapia y opciones quirúrgicas a niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica y sus familias, aunque pueden ser necesarias modificaciones creativas e individualizadas.

Muchos principios del enfoque de los sistemas de atención pueden beneficiar a las personas con sobrepeso y obesidad y a sus familias, incluida la prestación de atención basada en evidencia en un hogar médico, las asociaciones familiares, el respeto por la cultura y otros valores destacados y la planificación de las transiciones de atención.

Revisión extensa

En 2017, el Instituto para el Peso Infantil Saludable de la AAP, respaldado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, convocó a un comité de expertos multidisciplinarios dirigido por la epidemióloga Asheley Skinner, Ph.D., para investigar dos preguntas clave para guiar la revisión de la literatura:
1) ¿Qué Cuáles son los tratamientos clínicos efectivos para la obesidad?
2) ¿Cuál es el riesgo de comorbilidades entre los niños con obesidad?

El comité evaluó 16 000 resúmenes y revisó 1642 artículos de texto completo que representaban 382 estudios antes de crear dos informes técnicos, que formaron los antecedentes de la GPC.

El Consejo de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente de la AAP convocó a un subcomité de redacción con representación de múltiples disciplinas y un representante de los padres.

En 2019, el comité de redacción comenzó a crear una GPC integral para guiar la evaluación y atención de niños y adolescentes con obesidad utilizando un enfoque de niño completo. El objetivo era reconocer las etiologías multifactoriales de la obesidad y ofrecer la mayor orientación práctica posible a los pediatras y otros PHCP.

La evidencia de los informes técnicos se actualizó y complementó con orientación basada en evidencia de sociedades profesionales nacionales para mejorar la aplicabilidad de las recomendaciones. A continuación, la GPC se sometió a una revisión exhaustiva.

Se necesitan cambios de política en múltiples niveles

La GPC describe estrategias de política destinadas a hacer que el tratamiento de la obesidad sea accesible para todos los niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad, incluidas las siguientes:

  • Crear políticas solidarias de pago y salud pública que abarquen la prevención, evaluación y tratamiento integral de la obesidad.
  • Abordar los factores de racismo estructural de las disparidades en la obesidad y las comorbilidades relacionadas con la obesidad.
  • Desarrollar alianzas con organizaciones de salud pública, comunitarias y de atención médica y sus miembros con el objetivo de aumentar el acceso a programas de tratamiento basados en evidencia y recursos comunitarios que aborden los determinantes sociales de la salud.
  • Implementar apoyos para decisiones clínicas a través de registros de salud electrónicos a nivel de práctica y proveedor, lo que facilitará las mejores prácticas para el manejo de niños y adolescentes con obesidad.
  • Abogar por escuelas de medicina y otras profesiones de la salud, programas de capacitación, juntas y sociedades profesionales para mejorar la educación relacionada con la obesidad y las oportunidades de capacitación tanto para proveedores en ejercicio como en escuelas pre-profesionales y programas de residencia/beca.

Dres. Hampl y Hassink son los autores principales de la GPC. El Dr. Hampl fue presidente y el Dr. Hassink vicepresidente del subcomité de redacción. Además, el Dr. Hassink es director médico del Instituto para el Peso Infantil Saludable de la AAP.

Recursos

Los recursos de implementación desarrollados por el Instituto AAP para el Peso Infantil Saludable incluyen un algoritmo para las declaraciones de acción clave, herramientas de apoyo a la decisión clínica, referencias de codificación, oportunidades y herramientas de mejora de la calidad, servicios médicos continuos a su propio ritmo. módulos educativos, recursos multimedia y educación para padres.

Los documentos Guía de Práctica Clínica para la Evaluación y Tratamiento de Niños y Adolescentes con Obesidad y un resumen ejecutivo están disponibles.

Se publicarán en la edición de febrero de Pediatrics junto con dos informes técnicos: Evaluación de las prácticas de atención clínica para el tratamiento de la obesidad infantil. Parte I: Intervenciones y Parte II: Comorbilidades.

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